• Wstęp
  • Dane
  • Załączniki
  • Zgody
  • Podsumowanie

Kroki składania wniosku [dorosła osoba z mukowiscydozą]

Procedura rejestracji dorosłej osoby, chorującej na mukowiscydozę, w Fundacji Oddech Życia jest dwuetapowa. W pierwszym etapie zostaniesz poproszony o podstawowe dane. Na ich podstawie, po pozytywnej weryfikacji, otrzymasz dostęp do panelu podopiecznego. Drugim etapem będzie wybór zakresu oczekiwanej pomocy, np. założenie subkonta darowizn. Będzie to się wiązało z uzupełnieniem dodatkowego formularza.

Krok 1 - Przygotuj dane z dowodu osobistego, skan lub zdjęcie jednego dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę np: wypis ze szpitala (tylko pierwsza strona), opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Krok 2 - Wypełnij wniosek i dołącz wymagane dokumenty. Po przesłaniu dokumentów w przeciągu 1-10 dni roboczych dostaniesz informację droga mailową o zarejestrowaniu podopiecznego i utworzeniu internetowego konta podopiecznego.

W razie problemów z tym formularzem możesz alternatywnie zarejestrować się za pomocą maila. Prześlij dane osobowe oraz adres, nr telefonu, a w załączniku skan lub zdjęcie jednego dokumentu medycznego potwierdzającego Twoją chorobę np: wypis ze szpitala (tylko pierwsza strona), opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie na adres [email protected]

Dane osobowe podopiecznego

Imię, nazwisko

PESEL

Dowód osobisty (seria i nr)

Data urodzenia

Nr telefonu

Adres email

Adres zameldowania

Ulica, nr budynku i lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj

Adres korespondencyjny (proszę uzupełnić jeżeli jest inny niż zameldowania)

Ulica, nr budynku i lokalu

Kod pocztoiwy

Miejscowość

Kraj

Dodatkowe informacje

Poniżej możesz zostawić nam dodatkowe informacje o szczególnych potrzebach i problemach Twoich i Twojej najbliższej rodziny oraz wszelkie dane, którymi chciałbyś się z nami podzielić.

Załączniki do weryfikacji danych, niepełnosprawności i choroby

Skan dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę np: wypis ze szpitala (tylko pierwsza strona), opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Max. size: 512,0 MB

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Fundacja Oddech Życia z siedzibą w Krakowie, pod adresem: Grodzka 42/1, 31-044.

Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym lub pod adresem e-mail: [email protected]
Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji oraz świadczenia pomocy socjalnej, prawnej i merytorycznej na rzecz Pana/Pani.

W każdej chwili ma Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia i usunięcia.

Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji.

Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa.

Dobrowolne oświadczenie

Podsumowanie i przesłanie wniosku

Dziękujemy za uzupełnienie wniosku. Prześlij go nas klikając poniżej w guzik "Prześlij"

Po weryfikacji danych na Twój adres mailowy w ciągu 1-10 dni roboczych prześlemy potwierdzenie rejestracji oraz informacje na temat dostępu do konta podopiecznego.