• Wstęp
  • Dane
  • Załączniki
  • Zgody
  • Podsumowanie

Kroki składania wniosku [dziecko z mukowiscydozą]

Procedura rejestracji dziecka chorującego na mukowiscydozę lub PCD w Fundacji Oddech Życia jest dwuetapowa. W pierwszym etapie zostaniesz poproszony o podstawowe dane. Na ich podstawie, po pozytywnej weryfikacji, otrzymasz dostęp do panelu podopiecznego (zwykle w ciągu 1-10 dni roboczych). Drugim etapem będzie wybór zakresu oczekiwanej pomocy, np. założenie subkonta darowizn. Będzie to się wiązało z uzupełnieniem dodatkowego formularza.

Krok 1 - Przygotuj dane z dowodu osobistego (Twój, jako rodzica lub opiekuna prawnego), skan lub zdjęcie jednego dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę każdego dziecka, które zapisujesz do Fundacji, np: wypis ze szpitala (tylko pierwsza strona), opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Krok 2 - Wypełnij wniosek i dołącz wymagane dokumenty. Po przesłaniu dokumentów czekaj na potwierdzenie założenia konta i rejestracji (zwykle w ciągu 1-10 dni roboczych).

Krok 3 - W przypadku pozytywnej odpowiedzi zostanie otwarte dla Ciebie internetowe konto podopiecznego na stronie fundacja.oddechzycia.pl, w którym będziesz mógł wnioskować o pomoc, korzystać z wypożyczalni oraz prowadzić profil publiczny dla darczyńców.

W razie problemów z tym formularzem możesz alternatywnie zarejestrować się za pomocą maila. Prześlij dane osobowe rodziców, dziecka/i oraz adres, nr telefonu, a w załączniku skan lub zdjęcie jednego dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę każdego dziecka, które zapisujesz do Fundacji, np: wypis ze szpitala (tylko pierwsza strona), opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie na adres [email protected]

Dane osobowe rodzica, opiekuna prawnego

Imię, nazwisko

PESEL

Data urodzenia

Nr telefonu

Adres email

Imię i nazwisko drugiego rodzica, opiekuna prawnego

Adres zameldowania

Ulica, nr budynku i lokalu

Kod pocztowy

Miejscowość

Kraj

Adres korespondencyjny (proszę uzupełnić jeżeli jest inny niż zameldowania)

Czy posiadasz inny adres korespondencyjny niż podany powyżej adres zameldowania

Ulica, nr budynku i lokalu

Kod pocztoiwy

Miejscowość

Kraj

Dane osobowe dziecka (1)

Imię i nazwisko dziecka (1)

PESEL

Data urodzenia

Stan dziecka oraz potrzeby (można wypisać choroby towarzyszące oraz najważniejsze potrzeby)

Dane osobowe dziecka (2)

Pozostaw puste, jeżeli zgłaszasz tylko jedno dziecko.

Imię i nazwisko dziecka (2)

PESEL

Data urodzenia

Stan dziecka oraz potrzeby (można wypisać choroby towarzyszące oraz najważniejsze potrzeby)

Dane osobowe dziecka (3)

Pozostaw puste, jeżeli zgłaszasz tylko jedno lub dwoje dzieci.

Imię i nazwisko dziecka (3)

PESEL

Data urodzenia

Stan dziecka oraz potrzeby (można wypisać choroby towarzyszące oraz najważniejsze potrzeby)

Dodatkowe informacje

Liczba wszystkich dzieci pozostających pod Twoją opieką rodzicielską, prawną?

Dodatkowe informacje, którymi chciałabyś/chciałbyś się podzielić w sprawie dzieci.

Załączniki do weryfikacji danych, niepełnosprawności i choroby u dziecka (1)

W razie problemów z załączeniem plików, zignoruj dodawanie załączników w tym formularzu i prześlij dokumenty na adres mailowy: [email protected]

Skan dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę np: wypis ze szpitala, opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Max. size: 512,0 MB

Załączniki do weryfikacji danych, niepełnosprawności i choroby u dziecka (2)

Skan dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę np: wypis ze szpitala, opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Max. size: 512,0 MB

Załączniki do weryfikacji danych, niepełnosprawności i choroby u dziecka (3)

Skan dokumentu medycznego potwierdzającego chorobę np: wypis ze szpitala, opinia lekarska, zaświadczenie lekarskie.

Max. size: 512,0 MB

Dodatkowe dokumenty (w razie potrzeby)

Dodatkowe dokumenty , np. kolejnego dziecka

Max. size: 512,0 MB

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacja Oddech Życia z siedzibą w Krakowie, pod adresem: Grodzka 42/1, 31-044.

Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem pocztowym lub pod adresem e-mail: [email protected]
Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji.

W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia i usunięcia.

Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja informuje, iż nie mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania może uniemożliwić wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji.

Administrator danych osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa.

Oświadczenie

Podsumowanie i przesłanie wniosku

Dziękujemy za uzupełnienie wniosku. Prześlij go nas klikając w guzik "Prześlij"

Po weryfikacji danych na Twój adres mailowy w ciągu 1-10 dni roboczych prześlemy potwierdzenie rejestracji oraz informacje na temat dostępu do konta podopiecznego.