Podziel się Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce. Program pomocowy skierowany jest wyłącznie do podopiecznych Fundacji Oddech Życia z mukowiscydozą (CF) lub pierwotną dyskinezą rzęsek (PCD) w ciężkiej sytuacji materialnej. Ilość paczek jest ograniczona. Dostępność produktów może się różnić. Nie gwarantujemy dostępności wszystkich wybranych z poniżej listy produktów. Jeżeli nie jesteś podopiecznym Fundacji Oddech Życia to możesz się bezpłatnie zapisać klikając w menu "strefa podopiecznego" i wybierając jeden z dwóch formularzy: dla dziecka lub dorosłego chorego na mukowiscydozę. Z programu pomocowego można skorzystać tylko raz na trzy miesiące. W razie większej potrzeby, bardzo trudnej sytuacji materialnej, prosimy o kontakt z fundacją pod adresem [email protected] w mailu proszę opisać dlaczego chcesz skorzystać z pomocy. Opisz swoją sytuację. Imię, nazwisko podopiecznego, w przypadku dziecka: imię nazwisko dziecka * W przypadku małoletniego, imię i nazwisko rodzica zgłaszającego prośbę Adres e-mail do kontaktu * Moja rodzina jest w trudnej sytuacji materialnej, wnioskujemy o bezpłatną paczkę zawierającą między innymi: maseczki medyczne, chirurgiczne [rozmiar dla dorosłych] półmaseczki FPP2 [rozmiar dla dorosłych] półmaseczki FPP2 [rozmiar dla młodzieży, starszych dzieci] żel antybakteryjny do rąk [maksymalnie 2 opakowania] środek do dezynfekcji powierzchni [maksymalnie 1 opakowanie] chusteczki higieniczne mydła w kostkach mydło w żelu [maksymalnie 2 opakowania] rękawiczki jednorazowe w rozmiarze XS (można wybrać tylko jedno opakowanie ze wszystkich rozmiarów) rękawiczki jednorazowe w rozmiarze S (można wybrać tylko jedno opakowanie ze wszystkich rozmiarów) rękawiczki jednorazowe w rozmiarze M (można wybrać tylko jedno opakowanie ze wszystkich rozmiarów) rękawiczki jednorazowe w rozmiarze L (można wybrać tylko jedno opakowanie ze wszystkich rozmiarów) rękawiczki jednorazowe w rozmiarze XL (można wybrać tylko jedno opakowanie ze wszystkich rozmiarów) Ze względu na założony PEG, stomię, operację chirurgiczną oraz dodatkowo trudną sytuację materialną proszę o (w uwagach opisz problem medyczny i ewentualne potrzeby, rozmiary i ilości środków): gaziki nasączone alkoholem (do dezynfekcji ran) gaziki / kompresy włókninowe (małe) gaziki / kompresy włókninowe (średni) gaziki / kompresy włókninowe (duże) bandaże elastyczne kohezyjne bandaże włókninowe, zwykłe paski do zamykania ran (stripy) plastry włókninowe lignina w wałku tupfery celulozowe na rolce tampony z watoliny inne produkty opatrunkowe (w uwagach wpisz jakie) Program skierowany jest wyłącznie do pacjentów z PEG, stomią, świeżo po operację chirurgicznych. Ze względu na stosowanie płukania nosa i zatok oraz trudną sytuację materialną proszę o (ilość mocno ograniczona): Zatoxin Rinse - zestaw z irygatorem i saszetkami - na wyczerpaniu (max. 1 opakowanie) Zatoxin Rinse - zestaw uzupełniający 30 sasz. - na wyczerpaniu (max. 1 opakowanie) Irigasin Junior - zestaw z irygatorem i saszetkami - na wyczerpaniu (max. 1 opakowanie) Irigasin - zestaw uzupełniający 30 sasz. - na wyczerpaniu (max. 1 opakowanie) Ze względu na stosowanie inhalacji i trudną sytuację materialną proszę o (ilość mocno ograniczona, możliwe czasowe braki): Roztwór soli fizjologicznej - 50 fiolek (max. 2 opakowania) Dodatkowe uwagi Możesz połączyć paczki i poprosić również o sprzętu w ramach programu pomocowego: Wsparcie w sprzęt medyczny, sprzęt do nebulizacji, tlenoterapii i fizjoterapii oddechowej (dawniej “wypożyczalnia”) Lista dostępnych sprzętów tutaj O dostępności wybranych sprzętów i decyzji w sprawie przekazania zostaniesz poinformowany drogą mailową. Nie gwarantujemy, że każdy sprzęt z "programu pomocowego" będzie dostępny w momencie składania wniosku. W przypadku większej liczby wniosków o sprzęt, decyzja może być negatywna lub możesz być wpisany na listę rezerwową i Twój wniosek będzie rozpatrzony w późniejszym okresie. O jakie sprzęty z wypożyczalni Fundacji Oddech Życia wnioskujesz? W razie problemów z formularzem prosimy o wysłanie prośby na adres: [email protected] Prześlij darmowe maseczkiprodukty do inhalacjisól do inhalacji 10%sól do inhalacji 3%sól do inhalacji 7%środki oaptrunkoweśrodki ochrony osobistejtania sól do inhalacji Podziel się FacebookTwitter
